膽管癌

膽管癌雖然一般人比較陌生,但可不能因此忽視了它的存在。
由胚胎學而言,肝臟上皮細胞分為肝細胞和膽管細胞,前者可變性成肝細胞癌,而後者則可變性為肝內膽管癌,而以盛行率來看,膽管癌約為肝癌的十分之一。

膽管癌的原因較為複雜多變,潰瘍性大腸炎、膽道囊腫及膽管胰管接合處先天異常,都被認為是可能的原因。                                          

以國內患者來說,肝內結石重複感染是最重要轉機,在香港和泰國等東南亞國家中,寄生蟲(中華肝吸蟲)是重要的禍首,西方國家則以原發性膽管硬化症為主要致病機轉。鑑別診斷包括肝癌、肝內結石、肝轉移癌,以及其他傳染性疾病如腹腔結核菌感染。

依照解剖位置,膽管癌可分為肝外膽管癌及肝內膽管癌,後者可再細分為肝門膽管癌及肝內周邊膽管癌。


症狀

通常長得很慢,症狀也很隱晦模糊。黃疸及皮膚搔癢是最常見的症狀有腹脹氣、喘氣、体重減輕、胃口變差、發燒、噁心及腹部摸到腫塊等等,都可以是膽管癌之症狀。疼痛則常表示病已到末期。膽管癌的臨床症狀與其發生部位、膽管阻塞程度、腫瘤侵犯程度有關。一般說來,位於肝內的膽管癌,或說是周邊型的,並無特別症狀,常僅有腹脹等輕微症狀,除非已經侵蝕掉大部分肝葉,少有黃疸出現,但生化檢查則常可發現鹼性磷酸腜等特別肝功能檢驗異常。


診斷


01.身体檢查

身体檢查通常無特殊發現,這些可能症候有:
A. 黃疸。
B.發燒
C.右上腹腫塊併有壓痛。
D.大而硬的淋巴結。
E.下腿水腫及腹水。

02. 血液及其它檢驗

針對黃疸,通常會做一些檢驗,以確定有無膽管癌,但這些檢驗結果並無法    與其它較常見的疾病所引起的黃疸做區分。

A.完整的血液相:病人可能會有血紅素降低(貧血),但白血球正常(不像膽管炎)。若白血球增加,則癌症及膽管炎二者都可能,故無法區分。而且肝功能檢驗通常會不正常,尤其膽紅素濃度及血清鹼性磷酸酵素會提高。它們的增高表示膽汁排泄有阻礙。

B.血液凝固檢驗:有"凝血酵素元時間"及"活化部份凝血酵素元時間"二種。若延長,表膽管癌引起的阻塞已影響到肝臟功能。


03.影像學檢查
A.超音波:超音波可以看到阻塞區以上的膽管擴張現象,也可以直接找到腫瘤本身。

B.經皮穿肝膽管攝影術(PTC):此法是用細針插入擴張的膽管,打入照影劑,再用X光照像。它可以把膽管走向及分枝明顯的表現出來,並照出阻塞地點。

C.經內視鏡逆行性膽管胰管攝影術(ERCP):此法是先把十二指腸鏡經口、胃放到十二指腸,找出膽管及胰管的開口,由此開口放入一條導管,經導管打入照影劑,也可以把整個膽管路線圖照出來。有時ERCP與PTC必須都做,才能把膽管阻塞的原因及地點找出來,其正確診斷率高達90%。

D.電腦斷層攝影:可以評估腫瘤的大小及對鄰近肝臟、淋巴結及其它腹內器官組織的侵犯程度。但若腫瘤僅限於膽管內,則斷層攝影常無法找到。

E.核磁共振:功能與電腦斷層攝影相同,可以用來評估腫瘤侵犯程度。

F.胸部X光:當膽管癌的診斷已確立後,應做胸部X光檢查,以確定有無肺部轉移。

04.內視鏡及切片:膽管癌的證實必須有病理檢查或細胞學檢查。不論使用粗針做切片或用細針做抽吸都可以。至於獲得癌組織的方法,可利用超音波來引導或在做ERCP時去取得。有時膽汁內也可以發現癌細胞,是膽管癌特有的變化。若腫瘤位置不明顯或太小,則要獲得癌組織並不容易。

 


治療

癌症的治療上最重要的一件事就是腫瘤的分期,膽管癌也不例外。最常用的腫瘤分期(tumor stage)是TNM分期,T是tumor的簡稱,指的是腫瘤本身;N為node的簡寫,指的是淋巴結,而M 為etastasis 的縮寫,指的是遠端器官的轉移。目前在膽管癌的TNM分期,所使用的影像學檢查包括:超音波、電腦斷層、核磁共振以及血管攝影等方式。所謂的超音波並不是一般經皮的腹部超音波,而是內視鏡超音波或者是膽管內超音波這兩種。

膽管癌的治療,當然是以手術切除為主。手術切除腫瘤,進行膽管重建,是目前長久存活的治療方式。然而,手術的治療難易差別很大,肝內的膽管癌進行局部的切除,是較容易的;門脈區的膽管癌,恐怕造成了分離式的膽管阻塞,要完全切除是較困難的。此外,切除後必須進行膽管和小腸吻合,也不是那麼容易。肝外的膽管癌,想當然爾切除較容易,其限制初除的條件往往是胃肝韌帶是受侵犯程度。假如沒辦法進行手術切除的話,其它的治療目前往往是低存活率的。這些治療方法包括:化學治療、局部放射治療等方式。或許時代醫學的進步,還會有基因治療的介入等。